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介護保険制度の仕組みと介護保険を利用するために必要な手順を調べたよ。

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介護保険制度の仕組み

  

介護保険制度は「介護保険法」に基づき2000(平成12)年から施工された制度です。

介護保険制度保険者被保険者サービス事業者に分けられます。

保険者は市区町村がなり、財源は公費と保険料で介護保険事業を運営しています。

被保険者は私たちが40歳以上になると加入し、介護保険料を毎月支払うことによって、介護が必要と認定された時にサービスを受けることが出来ます。

サービス事業者は要介護もしくは要支援が認定された方にサービスを提供します。

 

 

 

 被保険者は年齢により、第1号被保険者と第2号被保険者に分けられる。

 



第1号被保険者は65歳以上の方を言います。

 介護保険サービスを利用する場合、寝たきりや認知症などにより、介護を必要とする状態(要介護状態)になったり、家事や身じたく等、日常生活に支援が必要な状態(要支援状態)と認定されると利用することが出来ます。

 


第2号被保険者は40~65歳未満の方を言います。
 介護保険サービスを利用する場合、特定疾病により要介護状態や要支援状態と認定された場合に利用することが出来ます。

特定疾病と認められるのは次の16種類です。
  筋萎縮性側索硬化症  後縦靭帯骨化症

 

  骨折を伴う骨粗しょう症  早老症


  多系統萎縮症  初老期における認知症

 

  脊髄小脳変性症  脳血管疾患

 糖尿病性神経障害・糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症

  

 閉塞性動脈硬化

進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病

 

  慢性関節リウマチ  慢性閉塞性肺疾患

  脊柱管狭窄症    末期がん

  両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

 

保険料の納付方法

 


第1号被保険者は年金からの天引きか直接保険者に納付する方法で定額の保険料を納付します。

第2号被保険者国民健康保険料や職場の健康保険料などと一緒に納付します。

※第1号被保険者も第2号被保険者も保険料は所得に応じて決まります。

 

 

財源

 


財源は保険料と税金で賄われます。割合は50:50ですが、それぞれの内訳も明記します。
まず、保険料50%の内訳は第1号被保険者と第2号被保険者の人口比に基づき設定されます。
平成27~29年度だと第1号被保険者が22%、第2号被保険者は28%です。

税金の場合、国が25%、都道府県が12.5%、市町村が12.5%になります。


※国負担金のうち5%は調整交付金であり、75歳以上の人数や高齢者の所得の分布状況に応じて増減します。
※施設等給付金(都道府県指定の介護保険3施設および特定施設に係る給付金)は国20%、都道府県17.5%、

 

サービスの利用時の費用の流れ

 


サービス事業者が提供しているサービスには居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービスなどがあります。
これらを利用した時にサービス事業者に対して保険者(財源)から9割分(※8割)が支払われ、利用者である第1・2号被保険者は1割(※2割)を負担します。
平成27年8月以降、一定以上所得者については費用の8割分の支払い及び2割負担に変更された。


 

介護保険を利用するために必要な手順

 

 

介護保険を利用するために必要なことを順序ごとに紹介していきます。

 

 

ステップ1 市区町村の窓口で要介護認定(要支援認定)を申請しよう

 


要介護認定(要支援認定)申請する窓口は各役所に設置されています。
私は勉強のために「要介護認定 申請 窓口 ○○(住まいの市区町村)」で検索すると窓口と思われるのが出て来ました。
窓口に足を運ぶ前に電話をし、気になることを聞いといた方が無駄足になる可能性は減ると思います。


申請に当たって必要なもの

①「介護保険被保険者証」(第1号被保険者になると市区町村から交付される)
 または第2号被保険者が申請を行う場合は「医療保険

②「申請書
 窓口、もしくは役所のホームページでダウンロードできる所もあります。

主治医の意見書
 主治医の意見書については申請書に主治医の情報を記入すると、市区町村の方で必要な用紙を主治医に送付します。主治医の意見書は後述する一次判定の時に必要なものです。
 ※主治医がいない場合は市区町村の指定医の診察が必要になります。
 
印鑑
 申請者が本人もしくはそのご家族以外の場合には、申請される方の「印鑑」が必要になります。

本人が申請に行けない場合
本人が申請に行くことができない場合には、家族や成年後見人、地域包括支援センター、省令で定められた居宅介護支援事業所や介護保険施設などに申請を代行してもらうことも出来るので役所の方に必要があれば確認しましょう。

 

 

ステップ2 認定調査(訪問調査)

 
市区町村等の調査員が自宅や施設等を訪問して、心身の状態を確認するための認定調査を行います。

認定調査は基本調査、特記事項の2種類に分かれ、基本調査はまひや拘縮の有無、移乗の際の介助の程度などを確認する調査です。
特記事項についてはよく分からん、ごめん。

 

 

ステップ3 審査判定

 

審査判定は1次判定と2次判定に分けられます。

1次判定は認定調査の結果及び主治医意見書の一部の項目をコンピューターに入力し、全国一律の判定方法で要介護度の判定が行なわれます。

2次判定は一次判定の結果と主治医意見書に基づき、専門家5名で構成される介護認定審査会によって要介護度が判定されます。


ステップ4 要介護認定結果の通知

 

 


結果は要介護認定の申請から原則30日以内に通知されます。
認定結果に不服があれば、介護保険審査会に不服申し立てを行うことも出来ます。

また、要介護認定には有効期間があり、新規の要介護認定(要支援)の方は原則6か月(状態に応じ3~12ヶ月)、更新認定の有効期間は原則12か月(状態に応じ3~24ヶ月)です。


有効期間が終了した後もサービスを受けたい場合は有効期間終了日の60日前から更新申請が行うことが出来ます。

有効期間の途中に体の状態に変化が生じた時は、要介護認定の変更の申請も出来ます。

認定結果が「要支援1か2」「予防給付(介護予防サービス)」を受けることが出来ます。
「要介護1~5」の場合は「介護給付(介護サービス)」を受けることが出来ます。


「自立」と判断された場合は介護サービスを受けることは出来ません。

 


一つの例として要支援・要介護の状態を紹介します。あくまで、参考であって、絶対ではありません。

 


要支援1
 要介護状態とは認められないが、社会的支援を必要とする状態。
 日常生活を送る基本的な能力はあるが、入浴などに一部介助を必要とする。

 


要支援2・要介護1
 生活の一部に部分的介護を必要とし、介護予防が必要と思われる状態。
 日常生活を送る上でほとんどの事は出来るが、時折、介助が必要になる。
 立ち上がりや歩行などに不安定さが見られる。

 問題行動や理解の低下が見られることがある。
 この状態に該当する人のうち、適切な介護予防サービスの利用により、状態の維持や、改善が見込まれる人は

要支援2と認定される。

 


要介護2
 軽度の介護を必要とする状態。
 食事や排せつに一部介助が必要。

 立ち上がりや歩行に何らかの支えが必要な状態。
 衣服の着脱は何とかできる。
 物忘れや直前の行動の理解の一部に低下が見られることがある。

 


要介護3
 中等度の介護を必要とする状態。
 食事や排せつに一部介助が必要。

 立ち上がりや立位保持などが自力ではすることができない。
 入浴や衣服の着脱などに全面的な介助が必要。
 いくつかの問題行動や理解の低下が見られることがある。

 


要介護4
 重度の介護を必要とする状態。
 食事は一部介助が必要。

 排泄、入浴、衣服の着脱には全面的な介助が必要。


 立ち上がりや両足での立位保持がひとりではほとんどすることができない。

 多くの問題行動や全般的な理解の低下が見られることがある。

 


要介護5
 最重度の介護を必要とする状態。
 日常生活を送るうえで全面的な介助が必要。

 意思の伝達ができないことが多い。


ステップ5 介護(介護予防)サービス計画書の作成

 

 


要支援と要介護の認定を受けた方が介護サービスを利用する場合に必要となるのが、介護(介護予防)サービス計画書(ケアプラン)です。

ケアプランの作成は要支援と要介護では依頼する所が変わります。

 


要支援1・2の方は介護予防サービス計画書の作成を

地域包括支援センターへ依頼をします。

 


要介護1以上の方は介護サービス計画書を居宅介護支援事業所へ依頼をします。
居宅介護支援事業所とはケアプランを作成・管理する介護支援専門員(ケアマネジャー)が所属する県知事指定の事業所です。

 


ケアプランの作成に当たってはサービスを利用する本人や家族の意見、希望、健康状態や身体状況などを踏まえ、頻度や内容を決めていきます。

 


ステップ6 介護サービスの利用開始

 

 
サービス事業所と契約を結び、ケアプランに基づいたサービスを受けることが出来ます。
受けられるサービスは要支援・要介護によって変わってきます。

 

感想

 

記事はあくまでネットで収集して書いたもので、実体験ではないので実際の申請とは違う所があるかもしれません。

 

機会があったら40歳未満で特定疾病に罹った場合の費用について調べたいと思います。

 

 

 

【番外編】介護保険制度の改正が迫っており、その基本方針を掲載してるサイト様を紹介します。

www.care-news.jp

 

年金収入によって利用者負担が最大3割負担・・・・・少子化もあって財源に困ってるんだろうな・